ماکزیمم فشار تورنیکه در اندام فوقانی و تحتانی

تورنیکه (Tourniquet) ابزاری پزشکی است که با اعمال فشار بر اندام‌ها، جریان خون را موقتاً متوقف می‌کند و در شرایط اورژانسی برای کنترل خونریزی یا در جراحی‌ها برای ایجاد میدان بدون خون استفاده می‌شود. یکی از مهم‌ترین جنبه‌های استفاده ایمن از تورنیکه، تعیین فشار مناسب است، زیرا فشار بیش از حد می‌تواند به بافت‌ها، اعصاب، و عروق آسیب برساند، در حالی که فشار ناکافی ممکن است هدف موردنظر (کنترل خونریزی) را محقق نکند. ماکزیمم فشار تورنیکه در اندام فوقانی (بازوها) و تحتانی (پاها) به دلیل تفاوت‌های آناتومیکی و فیزیولوژیکی این نواحی متفاوت است. این مقاله به بررسی دقیق ماکزیمم فشار مجاز تورنیکه در اندام‌های فوقانی و تحتانی، عوامل مؤثر بر آن، و توصیه‌های علمی برای استفاده ایمن می‌پردازد تا اطلاعات جامعی برای متخصصان پزشکی، پرستاران، و کاربران ارائه دهد.

تورنیکه چیست و چرا فشار آن مهم است؟

تورنیکه نواری یا دستگاهی پنوماتیک است که با فشردن عروق خونی، جریان خون را در اندام قطع می‌کند. این ابزار در مواردی مانند جراحی ارتوپدی، کنترل خونریزی شدید، یا خون‌گیری وریدی کاربرد دارد. فشار تورنیکه معمولاً با واحد میلی‌متر جیوه (mmHg) اندازه‌گیری می‌شود و باید به‌گونه‌ای تنظیم شود که شریان‌ها را کاملاً ببندد بدون اینکه به بافت‌های اطراف آسیب جدی وارد کند. فشار بیش از حد می‌تواند باعث ایسکمی (کمبود خون‌رسانی)، آسیب عصبی، یا نکروز شود، در حالی که فشار کم ممکن است خونریزی را کنترل نکند. بنابراین، تعیین ماکزیمم فشار مجاز برای اندام‌های فوقانی و تحتانی اهمیت حیاتی دارد.

تفاوت‌های آناتومیکی اندام فوقانی و تحتانی

اندام‌های فوقانی (Upper Limbs) و تحتانی (Lower Limbs) از نظر ساختار و عملکرد تفاوت‌هایی دارند که بر فشار تورنیکه تأثیر می‌گذارند:

• اندام فوقانی (بازو): شامل شریان براکیال است که نسبت به شریان‌های تحتانی نازک‌تر و سطحی‌تر است. عضلات و بافت چربی در بازو معمولاً کمتر از پاها هستند، که فشار کمتری برای انسداد شریان نیاز دارد.

• اندام تحتانی (پا): شامل شریان فمورال است که عمیق‌تر و بزرگ‌تر است و توسط عضلات ضخیم‌تر (مانند کوادری‌سپس) احاطه شده است. این ساختار نیاز به فشار بیشتری برای بستن شریان دارد.

این تفاوت‌ها نشان می‌دهند که ماکزیمم فشار تورنیکه در اندام تحتانی باید بالاتر از اندام فوقانی باشد تا جریان خون به‌طور مؤثر متوقف شود.

ماکزیمم فشار تورنیکه: استانداردها و توصیه‌ها

فشار تورنیکه باید بین حداقل فشار مؤثر (برای انسداد شریان) و ماکزیمم فشار ایمن (برای جلوگیری از آسیب) تنظیم شود. بر اساس مطالعات علمی و دستورالعمل‌های پزشکی، ماکزیمم فشارهای توصیه‌شده به شرح زیر است:

1. اندام فوقانی

• فشار پیشنهادی: 200 تا 250 میلی‌متر جیوه.

• حداکثر فشار ایمن: معمولاً 300 میلی‌متر جیوه.

• دلیل: شریان براکیال با فشار حدود 100-150 میلی‌متر جیوه بسته می‌شود، اما برای اطمینان از انسداد کامل و در نظر گرفتن متغیرهایی مانند فشار خون بیمار، فشار تا 250 میلی‌متر جیوه توصیه می‌شود. فشار بیش از 300 میلی‌متر جیوه می‌تواند به اعصاب (مانند عصب مدین یا رادیال) و بافت‌ها آسیب برساند.

2. اندام تحتانی

• فشار پیشنهادی: 250 تا 300 میلی‌متر جیوه.

• حداکثر فشار ایمن: معمولاً 350 میلی‌متر جیوه.

• دلیل: شریان فمورال به دلیل عمق و اندازه بزرگ‌تر، به فشار بیشتری نیاز دارد. فشار 250-300 میلی‌متر جیوه برای اکثر بیماران کافی است، اما فشارهای بالاتر از 350 میلی‌متر جیوه خطر ایسکمی و آسیب عضلانی را افزایش می‌دهد.

عوامل مؤثر بر ماکزیمم فشار تورنیکه

فشار مناسب تورنیکه به عوامل متعددی بستگی دارد:

1. فشار خون سیستولیک بیمار: فشار تورنیکه باید 50-100 میلی‌متر جیوه بالاتر از فشار سیستولیک باشد تا شریان‌ها کاملاً بسته شوند.

2. اندازه اندام: اندام‌های بزرگ‌تر یا چاق‌تر به فشار بیشتری نیاز دارند، زیرا بافت چربی و عضله مقاومت بیشتری ایجاد می‌کنند.

3. سن بیمار: در کودکان و سالمندان، به دلیل شکنندگی عروق و بافت‌ها، فشار باید محتاطانه‌تر تنظیم شود.

4. نوع تورنیکه: تورنیکه‌های پنوماتیک فشار را دقیق‌تر اعمال می‌کنند، در حالی که تورنیکه‌های دستی ممکن است فشار ناهمسانی ایجاد کنند.

5. مدت زمان استفاده: هرچه مدت بستن طولانی‌تر باشد، فشار باید با دقت بیشتری تنظیم شود تا از عوارض جلوگیری شود.

عوارض فشار بیش از حد تورنیکه

فشار بالاتر از ماکزیمم مجاز می‌تواند عوارض جدی به همراه داشته باشد:

• ایسکمی و نکروز: فشار بیش از 300 میلی‌متر جیوه در اندام فوقانی یا 350 میلی‌متر جیوه در اندام تحتانی می‌تواند جریان خون را به‌طور کامل قطع کرده و به مرگ بافت منجر شود.

• آسیب عصبی: فشار زیاد به اعصاب محیطی (مانند عصب اولنار یا سیاتیک) آسیب می‌رساند و علائمی مانند بی‌حسی یا فلج ایجاد می‌کند.

• آسیب عروقی: پارگی یا ترومبوز عروق در اثر فشار غیرطبیعی.

• درد شدید: فشار بیش از حد باعث ناراحتی قابل‌توجه بیمار می‌شود.

مکانیسم‌های فیزیولوژیکی فشار تورنیکه

فشار تورنیکه بر سیستم‌های بیولوژیکی بدن تأثیرات متعددی دارد که درک آن‌ها برای تعیین ماکزیمم فشار ایمن ضروری است:

1. تأثیر بر شریان‌ها

فشار تورنیکه باید از فشار سیستولیک شریانی بیشتر باشد تا جریان خون متوقف شود. در اندام فوقانی، شریان براکیال با فشار 100-150 میلی‌متر جیوه بسته می‌شود، اما در اندام تحتانی، شریان فمورال به دلیل عمق و اندازه بزرگ‌تر به 150-200 میلی‌متر جیوه نیاز دارد. ماکزیمم فشار (250-300 میلی‌متر جیوه در بالا و 300-350 میلی‌متر جیوه در پایین) به‌عنوان حد ایمن تعیین شده تا از آسیب به دیواره شریان جلوگیری شود.

2. تأثیر بر اعصاب

اعصاب محیطی نسبت به فشار حساس‌اند. فشار بیش از 200 میلی‌متر جیوه در اندام فوقانی یا 300 میلی‌متر جیوه در اندام تحتانی می‌تواند به غلاف میلین یا آکسون‌ها آسیب برساند. این آسیب در ابتدا با بی‌حسی موقت ظاهر می‌شود، اما در فشارهای بالاتر یا طولانی‌تر به نوروپاتی دائمی تبدیل می‌شود.

3. تأثیر بر عضلات و متابولیسم

قطع جریان خون باعث هیپوکسی و تغییر متابولیسم هوازی به بی‌هوازی می‌شود. تجمع اسید لاکتیک و کاهش pH می‌تواند به میوپاتی و نکروز منجر شود، به‌ویژه اگر فشار از حد ماکزیمم فراتر رود.

راه‌های تنظیم فشار ایمن تورنیکه

برای جلوگیری از عوارض، رعایت اصول زیر ضروری است:

1. استفاده از تورنیکه پنوماتیک: این دستگاه‌ها فشار را به‌صورت یکنواخت و قابل‌کنترل اعمال می‌کنند.

2. اندازه‌گیری فشار خون: فشار تورنیکه باید بر اساس فشار سیستولیک بیمار تنظیم شود (Limb Occlusion Pressure یا LOP).

3. مانیتورینگ مداوم: بررسی فشار و وضعیت اندام در حین استفاده.

4. محدودیت زمانی: حداکثر 2 ساعت بستن، با استراحت 10-15 دقیقه‌ای پس از هر ساعت.

5. آموزش کاربران: پرسنل باید نحوه تنظیم فشار را آموزش ببینند.

کاربردهای تورنیکه و اهمیت فشار مناسب

تورنیکه در موارد زیر استفاده می‌شود:

• جراحی‌ها: مانند عمل‌های زانو یا شانه برای کاهش خونریزی.

• اورژانس‌ها: کنترل خونریزی شدید در تصادفات.

• خون‌گیری: تسهیل دسترسی وریدی با فشار کمتر.

در هر مورد، فشار باید به‌گونه‌ای باشد که هدف را محقق کند بدون اینکه عوارض ایجاد شود. برای مثال، در خون‌گیری، فشار در اندام فوقانی معمولاً 50-70 میلی‌متر جیوه است، که بسیار کمتر از ماکزیمم جراحی است.

تأثیر فشار تورنیکه بر گروه‌های خاص

ماکزیمم فشار تورنیکه در برخی گروه‌ها نیاز به تنظیمات خاص دارد:

1. کودکان

عروق و بافت‌های کودکان شکننده‌ترند و فشار سیستولیک آن‌ها پایین‌تر است. فشار پیشنهادی در اندام فوقانی 150-200 میلی‌متر جیوه و در اندام تحتانی 200-250 میلی‌متر جیوه است.

2. سالمندان

در افراد مسن با عروق سخت‌شده (آترواسکلروز)، فشار باید با احتیاط تنظیم شود. حداکثر فشار 250 میلی‌متر جیوه در اندام فوقانی و 300 میلی‌متر جیوه در اندام تحتانی توصیه می‌شود.

3. بیماران مزمن (دیابت، بیماری عروقی)

این بیماران به دلیل آسیب‌پذیری عروق و اعصاب، به فشارهای کمتر (حدود 50 میلی‌متر جیوه بالاتر از سیستولیک) نیاز دارند.

مقایسه تورنیکه با روش‌های دیگر کنترل خونریزی

تورنیکه تنها روش کنترل خونریزی نیست و مقایسه آن با گزینه‌های دیگر مفید است:

1. بانداژ فشاری

• مزایا: غیرتهاجمی، بدون نیاز به فشار بالا.

• معایب: برای خونریزی شریانی شدید کافی نیست.

• فشار: معمولاً 50-100 میلی‌متر جیوه.

2. هموستات‌ها (مواد انعقادی)

• مزایا: مستقیماً لخته ایجاد می‌کنند.
• معایب: برای زخم‌های بزرگ مناسب نیست.
• فشار: نیازی به فشار مکانیکی ندارد.

تورنیکه با فشارهای بالاتر (تا 300-350 میلی‌متر جیوه) در شرایط بحرانی مؤثرتر است، اما نیاز به دقت بیشتری دارد.

دستورالعمل‌های بین‌المللی برای فشار تورنیکه

سازمان‌هایی مانند انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا (AAOS) و سازمان بهداشت جهانی (WHO) توصیه‌هایی ارائه داده‌اند:

• اندام فوقانی: فشار 200-250 میلی‌متر جیوه، حداکثر 300 میلی‌متر جیوه.

• اندام تحتانی: فشار 250-300 میلی‌متر جیوه، حداکثر 350 میلی‌متر جیوه.

• LOP: فشار باید بر اساس فشار انسداد شریانی بیمار تنظیم شود (50-100 میلی‌متر جیوه بالاتر از سیستولیک).

این استانداردها به کاهش عوارض و افزایش ایمنی کمک می‌کنند.

نتیجه‌گیری

ماکزیمم فشار تورنیکه در اندام فوقانی (تا 300 میلی‌متر جیوه) و تحتانی (تا 350 میلی‌متر جیوه) باید با دقت تنظیم شود تا از کنترل خونریزی اطمینان حاصل شود و در عین حال از آسیب به بافت‌ها جلوگیری کند. عوامل مانند فشار خون بیمار، اندازه اندام، و مدت استفاده در این تنظیم نقش دارند. استفاده از تورنیکه‌های پنوماتیک، مانیتورینگ مداوم، و رعایت استانداردها می‌تواند ایمنی را افزایش دهد. این مقاله تلاش کرد تا با ارائه اطلاعات علمی و کاربردی، راهنمایی جامع برای استفاده ایمن از تورنیکه ارائه دهد.